靜脈曲張手術住院1天，自負額21萬！說明：實支實付醫療險超重要！

作者：顏呈芬CFP

小薇靜脈曲張手術住院1天，自負額21萬

小薇購買保單16年以來，只理賠過幾次意外受傷。但是她保險觀念非常好，每隔3-5年，做保單校正，她總是會聽從專業的建議做調整，讓醫療保障盡量完整。

有一天小薇來電告知，她因靜脈曲張造成腿部腫脹疼痛，必需住院做「微創手術」。

我查看了她的保單內容，詳細告訴她，住院病房費用、實支實付醫療險，外加手術險定額給付的額度。10多天之後她已經做完手術，而且恢復狀況良好。

當我去幫她辦理賠，拿到收據時，我被收據上的金額嚇呆了，你猜猜，只住院１天，而且靜脈曲張也不是什麼大病，共自費花了多少錢？

從來没有人猜對過！

共花了213,073元。

為什麼有健保的情況下，還需花費這麼多錢呢？

後來，申請到24萬的理賠

醫療險種類分3種，完整組合是3種都有購買，3種都可以理賠，金額加起來就有機會，理賠金額>收據金額。本案例若保戶只買定額型的手術險，那就只能賠3萬元。收據的部份完全無法理賠。

本案例保戶3種都有購買，所以實支實付＋手術險+住院日額型，3種都可以理賠，金額加起來就會超過收據金額了。

• 實支實付(最高賠到上限)：20萬

• 手術險（定額給付）：3萬

• 住院日額型（依住院天數給付）：出院當天，保險理賠也會賠，住院1天，會賠1＋1天＝2天，一天6,000 X 2天=12,000元

• 住院前後2週內的門診費用可以另外給付(不佔實支實付20萬額度)：736元

在健保制度下，住院要自付的3筆錢

依據健保署調查，國人約每4個病人，就有1個自費醫療的經驗。隨著自費醫療需求的增加，我們要了解，在健保制度下住院，到底有那些項目需要自費？

1.自付差額：

• (1).特殊材料：病人可以自付差額，選擇更好的材料。例如：塗藥血管支架、特殊功能人工水晶體、多功能的心律調節器等等。

• (2).病房差額：提升病房品質，如果住２人房或１人房，需補差額。

2.自付費用：

健保不給付項目，我們只能「自費」使用，像是達文西機械手臂手術(20萬起)、海扶刀(1５萬起)、單孔腹腔鏡(15萬起)。醫療技術進步，手術方式也日新月異。

另外，常見的自費檢查，例如：核磁共振，癌症基因檢測等，都是想要得到更精確的資訊，就必須自費進行。要選擇更好的醫療方式，就必需付更高的醫療費用。

3.部分負擔：

住院醫療費用，病人需要自行負擔５%~30%不等的住院費用。這部分包含醫師診察費、護理費、健保病房費、麻醉費、特殊材料費、藥品費、注射費等等。

住院部份負擔，分為慢性病房和急性病房，其自行負擔比率如下：

急性病房：住院30日內10%、31-60日20%、61日以後30%。 

慢性病房：住院30日內5%、31-90日10%、91-180日20%、181日以後30%。

住院病房負擔，可參考下表:

在自費醫療面前，你會選擇Toyota還是Porsche？

《康健雜誌》調查，當被問到「要不要選擇自費醫療項目」，逾8成點頭同意。隨著醫療進步，藥品、醫材、新式手術的日新月異。讓自費的金額也節節高升，甚至百萬帳單都是常見的。例如：治療心臟病的「經導管主動脈瓣置換術」及「經導管膜夾合修復術」，自費約150萬。

這些高額自費的醫療，已經造成醫病的焦慮了。明明這種醫材或新式的手術對病人最好，無奈的是病人没保險又没錢。就算是技術高超的醫師也巧婦難為無米之炊。

在病痛面前，醫療保險就是底氣。我們要有選擇權，那就是在經濟能力範圍內，規劃一張完整的醫療保單。雖然保險不一定能涵蓋所有的醫療費用及支出。但是可以幫我們負擔一部份或是全部費用，甚至有機會像小薇一樣，理賠金是超過自費的醫療費用。也就是花了21萬，賠了24萬元。

實支實付醫療險是什麼？包含那些項目？

• 理賠範圍：包含住院病房費、手術費、醫療雜費。(如住院期間的自費藥品、材料費等)

• 理賠方式：依照保戶實際支付的醫療費用，在保單約定額度內，按收據金額給付保險金。 

簡單來說，就是「花多少，賠多少」，雖然實支實付是「花多少，賠多少」，但仍有額度限制。

例如，保戶投保的額度是10萬元，而收據的醫療費用花了15萬元，則保險公司最多只會理賠10萬元。最高理賠上限，不會超過這個保額。當然保額越高，保費越貴，但是可以理賠的金額會越多。

實支實付醫療險，包含４項

• 1.每日病房費用保險金：針對每日病房自負差額的補償。分為：(1).一般病房。(2).加護病房/燒燙傷中心。２種病房提供不同的保險金額。同一次住院最多以365天為限。

  
  

• 2.醫院各項雜費及手術費保險金：住院期間內所發生的自行負擔的醫療及手術費用，分(1).一般病房。(2).加護病房/燒燙傷中心。２種病房保險額度不同。

注意：市場上商品架構有２種：(1).醫療費用和手術費共用一個額度：例如手術費花了10萬元，在額度內可以實支實付理賠10萬元。(2). 醫療費用和手術費額度分開：則該項手術最高額度是＝手術費限額Ｘ該項手術給付比率。例如手術限額８萬，靜脈曲張手術給付比率60%，則可理賠最高金額＝80,000 X 60%=48,000。雖然花了10萬的手術費用，只能理賠48,000元。所以保戶購買時要詳閱保單條款或請保險業務員詳細說明的地方。

• 3.住院前後門診保險金：住院前和出院後２週內的門診費用，每次有最高額度限制

  
  

• 4.門診手術費用保險金：在保單條款中「手術項目表」內或是健保支付標準第二部第二章第七節、第三部第三章第四節第三項所列舉的手術，才符合理賠條件。有最高額度限制。  實支實付醫療險，還可以選擇轉為日額理賠。也就是說，如果你的收據金額比較多，就選擇收據理賠，如果你的收據金額很少，可以選擇日額給付，簡單講就是可以擇高理賠。

  
  

特別提醒：規劃保單時，實支實付醫療保險，千萬、千萬不要漏掉了，因為它可以轉嫁新式手術和自費醫材，所帶來的龐大負擔。也是我們在面對自費醫療時的底氣：「醫生，最好的醫材給我！」

實支實付險＋整筆給付型，讓保障更周全

實支實付醫療險只能給付住院期間的醫療費用，一但出院以後的自費用藥就不在理賠範圍內。有一位乳癌朋友，就遇到這樣的情況。她在化療結束後，需要使用Verzenio（捷癌寧）做為持續治療用藥。治療期間2年，需自費約200萬。這時候整筆給付型保險就很重要了。

整筆給付型保險，基本分為３種：

• 1.癌症整筆給付。

• 2.重大疾病險。 

• 3.特定傷病險。

  
  

整筆給付型保險，預留一桶金，做為日後疾病醫療預備金。可以快速支援高昂的自費醫療費用，讓我們掌握黃金治療期。有時候罹患重大疾病，不是無法醫，而是無錢治。要讓醫療防護網不漏接，保障更周全，除了實支實付險以外，一定要加整筆給付型的保險，才能安心面對治療挑戰，別在生命和金錢之間，痛苦爭扎。

結語：實支實付醫療險，你不能忽視的4大關鍵

1.醫療費用高漲，健保不夠用

新式手術與先進醫材，動輒數十萬、破百萬，實支實付幫你補上健保無法給付的缺口。

2.擁有選擇權，不再因高昂醫療費用，而降低治療品質

有足額的保險，才能安心選擇最適合、最先進的治療方式，真正為健康把關。

3.醫療險的絶配：實支實付險＋整筆給付型

實支實付險負責短期醫療開銷，整筆給付則預留長期治療資金，兩者搭配才能真正全面防護健康風險。

4.提前規劃，未來才有底氣說：「最好的醫材給我！」

在病痛面前，保險決定你的選擇權。病痛來臨時，靠的不是運氣，而是你現在做的決定。保險是健康時為生病時做準備。

提前規劃，提早生效，未來才有底氣說：「最好的醫材給我！」。

本文為理財好聲音的寫作陪伴計畫與顏呈芬CFP 合作優化產出。

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【作者】顏呈芬CFP

│證書：CFP®國際認證高級 理財規劃顧問、高齡金融規劃 顧問師、人身保險、財產保險、信託證照

│專長：保險規劃、理財退休、稅務問題、資產傳承

│經歷：壽險公司從業30年

│和我聯繫: 顏呈芬 

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