打PRP被拒賠？原來是卡在「醫療必要性」這道門檻！

作者：顏呈芬CFP

在談「必要性醫療」之前，先看看最新的理賠爭議數據，就能明白為什麼這個名詞，近年成為保險理賠的「關鍵字」。這也代表「醫療必要性」已成為近年理賠爭議的最大痛點。

根據金融消費評議中心2025年第２季人壽保險業理賠最新數據，申訴件數為1,314件，必要性醫療爭議件數為293件，佔申訴比率：22.30%。評議件數為718件，必要性醫療爭議件數為259件，佔評議比率：36.08%，必要性醫療爭議已經奪得2025年第２季人壽保險業理賠爭議的第一名了。

「必要性醫療」是什麼？

必要性醫療是近年保險理賠中常見的爭議焦點。根據《商益》的專訪報導，金融消費評議中心主委羅俊瑋表示，保險公司在理賠時，不僅會依據保單條款，更會審視該醫療行為是否具備必要性；若認定不在必要性範圍內，很可能遭拒賠。

在申請醫療保險理賠時，除了有住院或治療行為外，還必須符合「必要性醫療」的標準。這個概念是保險公司判定是否應該理賠的重要依據。如果認定該醫療行為不屬於必要性醫療，即使有住院或診療，仍然有可能不理賠。

隨著新型療法的出現及使用範圍不斷擴大，造成「必要性醫療」的糾紛不斷，也是近期評議中心案件的最大爭議來源。例如：像是PRP的理賠爭議特別多，以下我們做進一步的探討。

什麼是PRP？為什麼爭議這麼多？

PRP是什麼？

PRP 是Platelet-Rich Plasma，血小板濃縮血漿。PRP 是從病人自己的血液中，經由離心分離技術提取出「高濃度血小板血漿」的注射治療。

PRP是一種低侵入性的新治療方式，主要治療對象及適應症是慢性、退化性或其他原因所致的肌腱、韌帶、或關節炎疾病。後來使用範圍不斷擴大，也被使用在剖腹生產傷口癒合及醫美除疤、養膚、頭皮生髮等等，且PRP注射治療並非每一位病人皆有效。

然而，PRP 並非健保給付項目，屬於再生醫療與自費治療領域。目前仍缺乏大規模臨床試驗證實其療效一致，因此在醫界評價不一，導致爭議頻繁。

為什麼PRP爭議這麼多？

爭議的主因在於「醫療必要性」與「療效證據不足」之間的灰色地帶：

PRP尚未納入健保常規項目

• 衛福部並未將 PRP 列為健保給付治療，表示其療效仍屬實驗性質或個案適用。

• 若不是醫師依「臨床必要」的醫療，保險公司多認為屬「非必要性醫療行為」。

自費與實驗性質

• PRP 的價格每次約落在新台幣 5,000～30,000 元不等。

• 因屬自費項目，有些保單條款會明定：實驗性、非主流、未獲核准的治療不予理賠。

各醫師見解不同

• 有的醫師認為PRP可以促進修復，減少疼痛；也有醫師認為證據不足，屬「輔助治療」。因此在理賠審查時，常發生「主治醫師認為必要，但保險公司醫審不認可」的情形。

醫療或住院的必要性

• 在保單條款裏關於『經醫師診斷有住院必要性』，解釋上不應該只以實際治療的醫師認定『有住院必要性』就認為已符合保險契約條款之定義，事實上應該以具有「相同專業醫師」在「相同情形下」通常會診斷具有住院或醫療的必要性的才符合。

（臺灣高等法院104年度保險上易字第15號民事判決意旨參照）。

許多消費者誤以為只要主治醫師願意開住院證明或接受某項治療，就等於保險會賠。但實務上並非如此。「保險為最大善意及最大誠信契約之本旨」是指保險契約是建立在雙方必須盡到最大善意與最大誠信的基礎上，保險公司必須考量整體「保險共同體」的利益，避免過度給付，否則將損害其他成員的權益。

3種常見住院理賠爭議實例

1. 為符合理賠故意住院：為取得理賠而刻意「創造住院事實」的行為，但實際上並無積極治療，經常被判定為無必要性，不符保險理賠要件。

2. 藥物施打住院爭議：某些藥物治療是否一定要住院？若該藥物在國內多數醫療常規為門診施打，保險公司可能據此認定住院不具必要性，拒絕理賠。

3. 觀察性住院的灰色地帶：例如施打新療程後因副作用需觀察，若觀察期間無實際進行進一步治療，仍可能被判定為不具必要性。

是否為必要性醫療，專業醫療顧問的判斷標準

• 是否為常規治療：治療方式是否為醫療常規中會使用的處置。例如：在某些手術中施打膠原蛋白、PRP、羊膜生長因子等，被認為不符合一般醫療常規且非必要。

• 治療院所的必要性：例如：PRP注射，通常在門診就可以執行了，因此如果病人為了能理賠這些高額的治療費用而要求住院，則很難被認定具有住院必要性。

• 強而有力的療效證據：如果缺乏強而有力的證據，顯示該特定藥品或治療有比較好的效果，則難認定有醫療必要性。

• 治療是否適用當前的病況：例如，PRP治療通常用在慢性骨骼肌肉、退化性關節炎的疾病，不適用於創傷發生的急性期。如果在挫傷的急性期，就接受PRP治療，會被認為並非必要的用藥及治療，而且不符合一般醫療常規。

避免被拒賠，消費者如何自保？

1.了解「醫療必要性」與「醫療常規」標準

保險理賠並非依主治醫師主觀判斷，而是依「相同專業醫師於相同情況下通常會認為有醫療必要性」為準。避免選擇缺乏臨床證據的新興或昂貴自費療法（如PRP、膠原蛋白敷料）。

2.治療應符合病況與適應症

確認治療時機與病程（如急性期或慢性期）相符。若使用時機不當，容易被認為不符醫療常規而遭拒賠。

3.明確釐清醫材與藥品差異

保單若僅給付「醫師指示用藥」，非藥品性質的醫材（如膠原蛋白敷料）可能不在理賠範圍。

4.住院需具「醫療必要性」證據

若治療可於門診執行（如MRI或PRP注射），應避免為了方便而住院。若確實需住院，請醫師於病歷中明確記載醫療理由及必要天數。

5.確保資料一致與程序完備

事故原因、病歷、保險申請內容須前後一致；同時注意保單對「手術」的嚴格定義（須屬健保標準所列手術）。不要以其他保險公司的理賠作為依據，應以自身保單條款為主。

懂條款、備資料、敢爭取，才能守住權益！

對保戶而言，若醫師建議某些自費用藥，請先了解其療效與費用，並事前詢問保險公司是否可理賠。對業務員而言：應以教育方式讓保戶明白「必要性」的判斷標準，避免誤會。

「必要性醫療」是一道看不見卻最關鍵的門檻。與其事後懊悔，不如事前了解清楚。當你懂得條款，準備充分，就能在關鍵時刻，守住自己與家人的保障。

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【作者】顏呈芬CFP

│證書：CFP®國際認證高級 理財規劃顧問、高齡金融規劃 顧問師、人身保險、財產保險、信託證照

│專長：保險規劃、理財退休、稅務問題、資產傳承

│經歷：壽險公司從業30年

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